Dr.Majid Dastani PT, Bcs,Msc, DPT

اصولا هر چه سن بالاتر میرود احتمال بروز عفونت های تنفسی و ادراری در افراد بیشتر میشود. بعد از شکستگی های لگن به علت اینکه فرد به دلیل درد شدید نمیتواند حرکت کند و دراز میکشد تهویه ریوی کم میشود.

 

فرد نمیتواند در حالت درازکش نفس های عمیق بکشد و همین عامل موجب میشود در بافت ریه تغییراتی ایجاد شود که آن را مستعد به عفونت میکند.

 

دراز کشیدن به علت درد شدید ناشی از شکستگی لگن و مصرف کم آب در این افراد از ترس نیاز به ادرار کردن هم از دلایلی است که احتمال بروز عفونت های اداری را بیشتر میکند. ایجاد عفونت تنفسی یا ادراری عوارض جراحی را زیاد میکند. بطور مثال میتواند موجب افزایش احتمال عفونت در محل جراحی شود.

 

پس افرادی که دچار شکستگی لگن شده اند و بخصوص سالمندان باید تشویق شوند که تا حد امکان بنشیند و نفس های عمیق بکشند و آب زیادی مصرف کنند تا احتمال عفونت ادراری در آنها کم شود.

 

همچنین جراحی این افراد باید در اسرع وقت و قبل از ایجاد شدن عفونت تنفسی و ادراری انجام شود تا بیمار هر چه زودتر توانایی راه رفتن را به دست آورد. او هر چه زودتر بتواند بنشیند و راه برود احتمال اینکه دچار عفونت ادراری و تنفسی شود کمتر میشود.

 

 

                                 

تحمل افراد مسن به درد ناشی از شکستگی لگن کم است. بسیاری از سالمندان قبل از شکستگی خود از درد قسمت هایی از بدن رنج میبرند و این دردها حرکت اندام ها را تحت تاثیر قرار میدهد. اضافه شدن یک شکستگی لگن به این وضعیت مشکلات را پیچیده تر میکند.

 

فرد بعد از شکستگی در حالت دراز کش کاملا بیحرکت میماند تا درد کمتری را احساس کند و این وضعیت میتواند به سادگی موجب بروز زخم بستر شود. زخم بستر بخصوص در پشت لگن ممکن است به سرعت و در عرض چند روز بعد از شکستگی ایجاد شود.

 

این زخم ها نه تنها درد دارند بلکه درمان آنها بسیار مشکل بوده و میتوانند موجب بروز عفونت شوند. هرچه عمل جراحی دیرتر انجام شود احتمال ایجاد شدن زخم بستر هم بیشتر میشود. همچنین وجود این زخم ها در ناحیه لگن میتواند عمل جراحی را پرمخاطره کند چون احتمال بروز عفونت را افزایش میدهد.

 

 

                                 

آیا همه شکستگی های لگن مانند هم هستند

 

شکستگی لگن نامی کلی برای تعداد زیادی از شکستگی ها است. شایعترین آنها شکستگی های مفصل ران یا شکستگی های هیپ هستند که بیشتر در سنین بالا و به دنبال زمین خوردن ایجاد میشوند. انواع دیگری هم وجود دارند مانند شکستگی های حفره لگن یا استابولوم یا شکستگی های حلقه لگن که بیشتر در جوانترها و به علت تصادف وسایل نقلیه یا سقوط از ارتفاع ایجاد میشوند. برای مطالعه بیشتر در مورد انواع شکستگی لگن به این مقاله مراجعه کنید.

 

از مهم ترین اصول درمان همه این شکستگی ها این است که باید در کوتاه ترین زمان و بسیار سریع درمان شوند. شکستگی های لگن میتوانند موجب خونریزی های شدید شوند و تاخیر در کنترل خونریزی میتواند حیات بیمار را با خطر مواجه کند.

 

تاخیر در درمان شکستگی های جابجا شده لگن میتواند جااندازی آن را با مشکلات جدی مواجه کند. بخصوص در شکستگی های استابولوم یا حلقه لگن چند هفته تاخیر میتواند درمان جراحی را عملا بیفایده کند.

 

 

 

تاخیر در درمان شکستگی های مفصل ران یا هیپ میتواند کارکرد عمومی بدن یک فرد مسن را با اختلال مواجه کند. بطوریکه با چند روز تاخیر ممکن است بیمار با تغییرات مخربی در فشار خون یا قند خون یا متابولیسم بدن روبرو گردد.

 

از طرف دیگر افراد مسن نمیتوانند مدت زیادی بیحرکتی را تحمل کنند و بعد از شکستگی لگن در اسرع وقت باید حرکت و راه رفتن را از سر بگیرند. مدت کوتاهی بیحرکتی در یک فرد مسن میتواند منجر به عوارض مهمی مانند زخم بستر، عفونت ریوی و ادراری یا ریوی و یا ناتوانی دائمی در راه رفتن شود.

 

به همین خاطر بعد از هر شکستگی لگن باید درمان در اسرع وقت و خیلی زود انجام شود.

 

درمان بسیاری از شکستگی های لگن عمل جراحی بصورت جااندازی شکستگی و فیکس کردن آن است. با این حال تصمیم گیری در باره نوع درمان باید به توسط یک جراح متخصص ارتوپد با تجربه در زمینه درمان این شکستگی ها انجام شود.

 

 

اصول درمان شکستگی لگن چیست

 

همان طور که ذکر شد انواع مختلفی از شکستگی لگن وجود دارد که درمان آنها با یکدیگر متفاوت است ولی بطور کلی میتوان گفت در مواردی که شکستگی لگن با جابجایی زیاد قطعات شکسته شده همراه باشد معمولا بیمار نیاز به عمل جراحی دارد.

 

اعمال جراحی شکستگی های لگن در غالب موارد بصورت جااندازی باز و فیکس کردن قطعات شکسته شده است مگر در مواردی از شکستگی های گردن استخوان ران که ممکن است نیاز به جراحی تعویض مفصل پیدا شود.

 

 

سریع ترین راه کنترل شکستگی لگن چیست

 

سریع راه کنترل و درمان یک شکستگی لگن در ابتدا کنترل عواملی است که جان بیمار را در معرض خطر قرار میدهد. گاهی اوقات شکستگی لگن همراه با آسیب های دیگر به سر یا سیستم تنفسی یا شکم بیمار است  و ممکن است غفلت از این آسیب ها جان بیمار را به خطر اندازد.

 

در همین مرحله پزشک باید خونریزی هایی که ممکن است در ناحیه لگن ایجاد شده باشد را کنترل کند. پس از اینکه پزشک این دو مرحله از مراقبت را انجام داد باید بیمار را در صورتیکه نیاز داشته باشد آماده جراحی کند.

 

بسیاری از بیماران مسن مبتلا به شکستگی لگن از مشکلات قبلی مانند فشار خون یا دیابت یا بیماری های داخلی رنج میبرند. به همین خاطر پزشک باید به فوریت این مشکلات را تحت کنترل درآورده و بیمار را آماده جراحی کند.

 

معمولا بیمار میتواند در چند ساعت تا یکی دو روز بعد از شکستگی لگن تحت عمل جراحی قرار گیرد. البته از زمانی که پزشک برای اولین بار بیمار را میبیند تا زمان جراحی بسته به عوامل مختلفی مانند نوع شکستگی، سن بیمار، مشکلا دیگر همراه با شکستگی، بیماری های زمینه ای و یا عوامل دیگر متغییر بوده و برای هر بیمار فرق میکند.

 

 

کلام آخر

 

نکته بسیار مهم در درمان همه شکستگی های لگن این است که لازمه یک درمان سریع یک تشخیص سریع است. باید در سریع ترین زمان به یک متخصص مجرب لگن و یک مرکز بیمارستانی مجهز دسترسی پیدا کرد. در کوتاه ترین زمان نوع شکستگی لگن و پلان درمانی آن به توسط متخصص مشخص شده و پس از آن اقدامات درمانی به سرعت شروع شوند.

 

اقدامات اولیه درمانی معمولا بصورت کنترل وضعیت قلبی عروقی و تنفسی بیمار است و پس از پایدار شدن وضعیت عمومی او، در صورت نیاز به جراحی میتوان آن را به دست یک متخصص لگن انجام داد.

 

 

                                 

پزشک بعد از توجه به گفته های بیمار در مورد مشکلاتش وی را معاینه میکند. استفاده از روش های تصویربرداری مانند رادیوگرافی ساده، سی تی اسکن و ام آر آی و همچنین کمک گرفتن از الکترومیوگرافی میتواند به تشخیص تنگی کانال نخاعی گردن کمک کند.

 

درمان تنگی کانال نخاعی گردنی چیست

 

در مواردی که شدت علائم بیمار زیاد بوده و یا مشکلات بیمار در حال بدتر شدن باشد درمان بصورت انجام عمل جراحی است. در غیر این صورت معمولا در ابتدا درمان با استفاده از روش های غیر جراحی صورت میگیرد و تنها در صورتی که مشکلات بیمار به این درمان ها پاسخ مناسبی ندهد استفاده از عمل جراحی در دستور کار قرار خواهد گرفت.

 

مهمترین اقدامات درمانی غیر جراحی عبارتند از

 

*    استفاده از گردنبند طبی به جهت محدود کردن حرکات گردن به مدت سه ماه

 

   * کاهش فعالیت های بدنی شدید و تکراری در سر و گردن و اندام های فوقانی

 

   * استفاده از فیزیوتراپی بصورت تحریک الکتریکی برای کاهش درد و کشش سر و گردن

 

  *  تزریق کورتیکواستروئید در فضای اپیدورال اطراف نخاع گردنی برای کاهش التهاب در اطراف نخاع و در نتیجه کاهش فشار بر روی آن

معمول ترین روش های جراحی در درمان تنگی کانال نخاع گردنی عبارتند از

 

    لامینکتومی : لامینا Lamina تیغه استخوانی است که قسمت پشتی حلقه استخوانی مهره را میسازد. لامینا یک پوشش استخوانی را در پشت نخاع ایجاد کرده و آن را حمایت میکند. لامینکتومی Laminectomy به معنای برداشتن لامینا است تا فضای بسته اطراف نخاع تبدیل به یک فضای باز شده و فشار از روی آن برداشته شود.

 

    دیسککتومی قدامی و فیوژن : در این روش جراحی ابتدا دیسک بین مهره های گرفتار، برداشته شده که به آن دیسککتومی Discectomy میگویند و سپس به جای آن تکه ای استخوان که معمولا از لگن بیمار بداشته میشود قرار داده میشود. به این ترتیب دو مهره مجاور از هم فاصله گرفته و به هم جوش خورده و یکی میشوند. این کار موجب کاهش فشار بر روی نخاع گردنی میشود

 

    کورپکتومی و گرافت استرات : کورپکتومی Corpectomy به این معنا است که جراح جسم مهره چند مهره مجاور را از بدن خارج کرده و فضای خالی ایجاد شده با استخوان پیوندی ( گرافت استرات Strut graft ) که از محل دیگر تهیه شده جایگزین میشود. از پیچ و پلاک برای بیحرکت نگه داشتن مهره ها و گرافت استفاده میشود. از این روش در درمان تنگی کانال های شدید استفاده میشود

 

 

                                 

در بعضی افراد به عللی ممکن است فضای استخوانی که درون مهره ها وجود داشته و محل قرار گیری نخاع است تنگ شده و این تنگی بر روی نخاع فشار وارد کند. فشار این تنگی موجب بروز علائمی در بیمار میشود.

 

تنگی کانال نخاعی معمولا در طی زمان و به آهستگی ایجاد میشود. علت اینست که شایعترین علت تنگی کانال نخاعی دژنرسانس است و این وضعیت به آهستگی و با افزایش سن بیشتر میشود. علائم بیماری در موارد هرنی دیسک معمولا بصورت ناگهانی ایجاد میگردد.

 

تنگی کانال نخاع گردنی میتواند در ناحیه گردن ایجاد درد کند. گاهی هم اصلا دردی در گردن وجود ندارد. با این حال عمده علائم این بیماری علائم عصبی است که در اثر فشار به نخاع و یا فشار به ریشه های عصبی که از نخاع خارج میشوند بوجود میاید. در صورتی که خود نخاع تحت فشار قرار گیرد علائمی ایجاد میشود که به آن میلوپاتی میگویند.

 

معمولا اولین علائم میلوپاتی بدنبال تنگی کانال نخاع گردنی تغییر در طرز راه رفتن بیمار است. بسختی میتوان باور کرد مشکل گردن موجب تغییر در اندام تحتانی شود ولی باید دانست که تمام اعصاب مربوط به عضلات اندام تحتانی از گردن عبور میکنند و هر فشاری بر این اعصاب میتواند بر عملکرد عضلات اندام تحتانی و در نتیجه طرز راه رفتن موثر باشد. بتدریج عضلات اندام تحتانی دچار سفتی و اسپاسم شده و قدرت خود را از دست میدهند.

 

دست بیماران هم دچار مشکلاتی میشود. بیما ردچار احساس گزگز در دست شده و انجام حرکاتی مانند نوشتن و تایپ کردن مشکل میشود. توانایی مشت کردن دست و رها کردن آن هم بتدریج دچار اشکال میگردد.

 

وقتی فشار به نخاع گردنی در بالای گردن است عضلات شانه هم دچار مشکل میشوند. علائم آن میتواند بصورت لاغری و آتروفی عضله دلتوئید و عضلات بالای کول (بالای استخوان کتف) باشد.

 

فشار به نخاع گردنی میتواند موجب اختلال در دفع ادرار و مدفوع هم بشود. در ابتدا که فشار کم است بیمار احساس میکند تند تند باید ادرار کند ولی ادرار کردن برای وی مشکل میشود.

در حالات متوسط شدت خروج ادرار از مثانه کم شده و ادرار بصورت قطره قطره خارج میشود. این افراد برای مدفوع کردن باید فشار زیادی را به خود وارد کنند. در حالات شدید بیمار کنترل دفع ادرار و مدفوع خود را از دست خواهد داد و دچار بی اختیاری Incontinence میشود.

گاهی اوقات تنگی کانال نخاعی نه به علت فشار به نخاع که به علت تحت فشار قرار گرفتن ریشه های عصبی است که از ستون مهره گردنی در حال خارج شدن هستند. فشار بر این اعصاب میتواند موجب احساس درد تیرکشنده در گردن، بالا و پشت قفسه سینه، شانه، بازو، ساعد و دست شده و علائمی بصورت گزگز و خواب رفتگی در اندام فوقانی ایجاد کند

 

 

                                 

.

نخاع ستونی متشکل از رشته ها و سلول های عصبی فراوان است که درون لوله ای استخوانی به نام ستون فقرات قرار گرفته است. به هر علتی که این لوله استخوانی تنگ شود میتواند نخاع را تحت فشار قرار دهد.

وقتی این تنگی در ستون مهره گردنی ایجاد شود آن را تنگی کانال نخاعی گردنی Cervical spinal stenosis میگویند.

علت تنگی کانال نخاعی چیست

 

در حالت معمولی فضایی که در درون ستون مهره به نخاع اختصاص داده شده یعنی کانال نخاعی بیش از اندازه مورد نیاز نخاع است. در ابتدای تنگ شدن این کانال تا وقتی فشاری به نخاع وارد نشده مشکلی برای بیمار ایجاد نمیشود.

 

وقتی شدت تنگی بیشتر شده و از اطراف بر روی نخاع فشار وارد شد علائمی ظاهر میشود. این فشار بر روی نخاع و ایجاد مشکلات در آن را میلوپاتی Myelopathy میگویند.

 

تنگی کانال نخاعی میتواند به علل متفاوتی ایجاد شود که مهمترین آنها عبارتند از

 

 

تنگی مادرزادی

 

در ابن بیماران کانال نخاعی از بدو تولد تنگ است با این حال در ابتدا مشکل خاصی ندارند ولی با کوچکترین آسیبی به گردن دچار علائم میشوند. کانال نخاعی این افراد در سنین بالاتر باز هم تنگ تر شده و مشکلات بیشتری را برای آنها ایجاد میکند.

 

با بالا رفتن سن استخوان هایی از حلقه استخوانی جسم مهره به دورن آن رشد کرده و موجب تنگ تر شدن فضای درونی آن میشوند.

دژنرسانس

 

دژنرسانس Degeneration به معنای خراب شدن بافت بوده و شایعترین علت تنگی کانال نخاعی است. این وضعیت به علت ضربات مکرر و استرس هایی است که در طول عمر بتدریج به ستون مهره وارد شده و آن را فرسوده و خراب میکند.

 

دیسک بین مهره ای بتدریج آب خود را از دست داده و قدرت ارتجاعی آن کم میشود، کوچک و کم ارتفاع شده و در نتیجه فاصله بین مهره ها کاهش میابد. استخوان های اضافه بتدریج از حلقه استخوانی مهره به درون آن رشد کرده و فضای درونی آن را تنگ میکنند. رباط های اطراف مهره هم بتدریج کلفت تر شده و با برآمده شدن به درون کانال نخاعی فضای آن را تنگ تر میکنند

ناپایداری ستون مهره

 

گاهی اوقات به علت ضربات شدید به سرو گردن رباط های اطراف ستون مهره گردنی کشیده شده و یا پاره میشوند. این رباط های آسیب دیده نمیتوانند مهره ها را خوب در کنار هم نگه دارند و در نتیجه مهره ها حرکات اضافی انجام میدهند و به درستی در سر جای خود پایدار نمیمانند.

 

بیماری هایی مانند روماتیسم مفصلی هم میتواند رباط های اطراف ستون مهره گردنی را شل تر کرده و موجب ناپایداری مهره ها شوند. این ناپایداری و بدنبال آن حرکت نامناسب مهره ها میتواند موجب تنگی کانال نخاعی شود.

 

 

هرنی دیسک

 

هرنی یا فتق دیسک بین مهره ای به علت پاره شدن حلقه اطراف دیسک و بیرون زدن قسمت ژلاتینی درونی آن در قسمت پشت ایجاد میشود. این پارگی میتواند به علت ضربات شدید به سرو گردن بوجود آمده و جابجایی دیسک به درون کانال نخاعی موجب تنگ شدن فضای آن و بروز علائم تنگی کانال میگردد

 

 

                                 

.

این دسته شکستگی لگن، شامل گروهی از شکستگی ها است که در ناحیه زیر سر استخوان ران ایجاد میشوند. شکستگی های اطراف مفصل ران انواع مختلفی دارد که مهمترین آنها شکستگی های گردن استخوان ران و شکستگی های اینترتروکانتریک هستند.

 

شکستگی لگن در ناحیه اطراف مفصل ران گرچه در استخوان اصلی لگن ایجاد نشده است ولی چون مفصل ران بسیار نزدیک به لگن است و درد ناشی از این شکستگی ها در لگن احساس میشود به آنها شکستگی لگن هم میگویند.

 

این شکستگی ها معمولا در افراد مسن و بدنبال زمین خوردن بوجود میایند.

 

 

                                 

شکستگی استابولوم نوعی شکستگی لگن است که در استخوان های ایلیوم، ایسکیوم و پوبیس ایجاد شده به نحوی که خط شکستگی به درون حفره استابولوم میرود.

 

این نوع شکستگی لگن از این جهت اهمیت دارد که باید به دقت جااندازی شود. اگر بعد از جااندازی شکستگی های استابولوم کوچکترین جابجایی در بین قطعات شکسته شده باقی بماند موجب میشود مفصل ران در عرض چند ماه بکلی تخریب شده و یا در عرض چند سال دچار آرتروز و ساییدگی شود.

 

به همین جهت امروزه تشخیص و درمان شکستگی لگن در ناحیه استابولوم به عنوان یک زیر شاخه فوق تخصصی مهم از ارتوپدی محسوب شده و فقط در مراکز خاصی انجام میشود. اطلاعات پزشکی و مقالات راجع به شکستگی استابولوم

 

 

                                 

شکستگی هایی که در استخوان های ساکروم، ایلیوم، ایسکیوم و پوبیس ایجاد میشوند را شکستگی حلقه لگن میگویند.

 

این نوع شکستگی لگن ممکن است خفیف بوده و با مدتی استراحت خوب شوند و یا ممکن است چنان شدید باشند که در کمتر از چند ساعت به علت خونریزی شدید موجب مرگ بیمار شوند.

 

تشخیص و درمان شکستگی لگن در ناحیه حلقه لگنی امروزه به عنوان یک زیر شاخه فوق تخصصی مهم از ارتوپدی محسوب میشود. اطلاعات پزشکی و مقالات راجع به آسیب های حلقه لگن

 

 

                                 

شکستگی لگن نامی کلی برای تعداد زیادی از شکستگی ها است که میتواند بدنبال حوادثی مانند سقوط از ارتفاع، تصادف، حوادث ورزشی و حوادث حین کار ایجاد شود. با این حال غالب شکستگی های لگن بدنبال ضرباتی نه چندان شدید ایجاد میشوند.

 

شکستگی لگن در سنین بالا معمولا بدنبال زمین خوردن ایجاد میشود. در افراد مسن به علت پوکی و در نتیجه ضعیف شدن استخوان، لگن میتواند به راحتی و با وارد شدن ضربه خفیفی شکسته شود.

 

شکستگی لگن در جوان ها معمولا بدنبال ضربات شدیدتر مانند تصادف اتومبیل و یا سقوط از ارتفاع ایجاد میشود.

 

این شکستگی ها را میتوان به سه دسته کلی تقسیم کرد. شکستگی حلقه لگن، شکستگی استابولوم و شکستگی اطراف مفصل ران.

 

البته شکستگی سر استخوان ران جزو هیچکدام از سه دسته فوق نیست ولی میتوان آن را جزئی از شکستگی های لگن دانست.