Dr.Majid Dastani PT, Bcs,Msc, DPT

علت بیماری گلف البو یا آرنج گلف بازان چیست

 

مهمترین علت این بیماری استفاده بیش از حد از عضلات خم کننده مچ دست و کشش بیش از حد به تاندون آن است. انجام بعضی حرکات ورزشی یا حرکاتی که در حین کار خاصی انجام میشوند، موجب کشیده شدن بیش از حد تاندون میشود.

 

فعالیت هایی مانند بیل زدن، چکش زدن و باغبانی میتوانند این بیماری را ایجاد کنند. گاهی اوقات بیماری گلف البو در ورزش شنا دیده میشود.

 

در بعضی افراد در تاندون مشترک عضلات خم کننده یا فلکسور مچ دست و در محلی که به برجستگی اپی کندیل داخلی آرنج میچسبند بر اثر کشش های زیاد آسیب و بدنبال آن التهاب ایجاد میشود.

 

این التهاب بر اثر فعالیت دسته ای از سلول های ایمنی بدن ( که به آنها سلول های التهابی میگویند) بوجود میاید. این سلول ها به محل آسیب تاندون میروند تا آنرا ترمیم کنند.

 

هر جایی که در بدن التهاب ایجاد شود به نام محل التهاب پسوند -ایت itis اضافه میشود. به همین علت است که به این بیماری اپی کندیلیت داخلی هم میگویند. منظور از اپی کندیلیت التهاب اپی کندیل است.

 

با این حال در بیماری آرنج گلف بازان در اکثر اوقات التهابی وجود ندارد و مشکل اصلی اختلال در پروتئین کلاژن سازنده تاندون است. به این وضعیت تاندینوز Tendinosis میگویند.

 

در این وضعیت در داخل تاندون ها سلول های فیبروبلاست ایجاد شده و رشته های کلاژن امتداد هماهنگ خود را از دست داده و تکه تکه میشوند. بتدریج بجای رشته های قوی کلاژن، بافت دیگری جایگزین شده که قدرت آن را ندارد ولی تاندون را کلفت تر میکند.

 

                                 

 

 

در 90 درصد موارد بیماری بدون عمل جراحی قابل درمان است. برای درمان از روش های زیر استفاده میشود.

 

 

 

·         استراحت : اولین قدم در درمان اینست که باید از ورزش یا فعالیت های شدید بدنی که درد را افزایش میدهند اجتناب کرد.

 

·         دارو : استفاده از داروهای ضد التهاب مثل سلکوکسیب یا ناپروکسن مفید است.

 

·         تغییر در طریقه استفاده از وسایل : بطور مثال تغییر اندازه راکت یا سفتی نخ های آن میتواند درد را کاهش دهد.

 

·         فیزیوتراپی : بصورت انجام نرمش های کششی و تقویت کننده ساعد و استفاده از ماساژ یخ و یا اولتراسوند و یا تحریک عضلات ممکن است مفید باشد.

 

·         بریس : بریس های خاصی که دور قسمت بالایی ساعد را میگیرند میتوانند موجب استراحت عضلات و تاندون و کاهش

·         درد شوند.

 

·         تزریق کورتیکوستروئید : در بعضی موارد ممکن است پزشک معالج تصمیم به تزریق کورتیکوستروئید یا پی آر پی در محل درد بگیرد.

 

·         شوک ویو تراپی Shock wave therapy : بصورت فرستادن امواج صوتی به ناحیه آرنج بوسیله دستگاه های خاص است.

 

 

درمان جراحی

اگر با انجام اقدامات ذکر شده بمدت 6 تا 12 ماه درد بهتر نشد ممکن است عمل جراحی بتواند به بیمار کمک کند. جراحی معمولا بصورت آزاد کردن محل اتصال عضلات اکستانسور ساعد از اپی کندیل خارجی و گاهی آزاد کردن شاخه عمقی عصب رادیال در ناحیه آرنج است. جراحی ممکن است بصورت باز یا به توسط آرتروسکوپ انجام شود.

 

بعد از جراحی اندام فوقانی بمدت یک هفته در آتل بیحرکت میماند و سپس آتل خارج شده و نرمش های کششی و تقویتی تا دو ماه زیر نظر فیزیوتراپ و پزشک معالج انجام میشود. بیمار معمولاً میتواند بعد از 4 تا 6 ماه به فعالیت ورزشی برگردد. جراحی معمولا در 80 درصد موارد موفقیت آمیز است. البته قدری کاهش در قدرت عضلات ساعد ممکن است بعد از جراحی بوجود آید.

                                 

نشانه های بیماری معمولا بتدریج ظاهر میشود و در عرض چند ماه شدت میابد. این بیماری معمولا با ضربه یا آسیب منفردی شروع نمیشود. مهمترین علامت بیماری درد و احساس سوزش در قسمت خارجی آرنج است.

 

معمولاً قدرت مشت کردن دست هم کاهش پیدا میکند. علائم معمولاً با فعالیت ساعد مثل گرفتن یک راکت یا چرخاندن یک آچار، سفت کردن شیر آب، چرخانن دسنگیره در، چای ریختن یا دست دادن بیشتر میشود.

 

بیماری بیشتر در دست غالب که معمولاً دست راست است دیده میشود. پزشک معالج ممکن است برای افتراق بیماری از علل دیگری که میتوانند دردهای مشابهی ایجاد کنند از رادیوگرافی ساده و یا ام آر آی و یا الکترومیوگرافی استفاده کند.

                                 

 

 

تنیس البو Tennis elbow یا Lateral epicondylitis شایعترین علت درد آرنج است. درد معمولاً در قسمت خارجی آرنج احساس میشود. علت این نامگذاری شیوع زیاد این بیماران در بین تنیس بازان است. ( Elbow به معنای آرنج است پس میتوان این بیماری را بصورت تحت اللفظی آرنج تنیس بازان نامید). البته این بیماری در بسیاری ورزش های دیگر بخصوص آنهایی که با راکت انجام میشوند دیده میشود.

 

تنیس البو چگونه ایجاد میشود

 

تنیس البو بر اثر التهاب تاندون بوجود میاید. تاندون عضلاتی که در قسمت خارجی ساعد قرار داشته و موجب حرکت مچ و انگشتان دست میشوند در بالای ساعد به سطح خارجی آرنج میچسبند. اینها عضلات اکستانسور و سوپیناتور ساعد هستند.

 

محل دقیق اتصال این تاندون ها سطح خارجی پایین ترین قسمت استخوان بازو است. بر اثر حرکات تکراری که با قدرت زیاد انجام میشوند (مثلاً ضربات مکرری که یک تنیس باز با راکت به توپ وارد میکند) محل اتصال این تاندون ها به استخوان تحت کشش فراوان قرار میگیرد.

 

بتدریج آسیب هایی بصورت پارگی های میکروسکوپی در این ناحیه ایجاد شده و واکنش بدن به این آسیب ها بصورت التهاب و درد ظاهر میشود. محل اتصال این تاندون ها بر روی یک برجستگی به نام اپی کندیل خارجی است.

 

با خم و راست شدن مکرر آرنج، تاندون های ذکر شده بر روی این برجستگی استخوانی به جلو و عقب میروند و این حرکت در دراز مدت میتواند موجب آسیب به تاندون شود.

 

گرچه این بیماری به تنیس بازان منتسب شده است ولی بیشتر در خانمهای خانه دار و کسانی که با دست کارهای سنگین انجام میدهند دیده میشود.

                                 

 

در بسیاری مشاغل مثل نقاشی ساختمان، لوله کشی، نجاری، تعمیرکار اتومبیل، آشپزی و قصابی احتمال این آسیب وجود دارد. سن اکثر بیماران بین ۳۰ تا ۵۰ سال است.

در صورتیکه سن بیمار بالا بوده و کم شدن قدرت عضله دوسر و تغییر شکل آن برای بیمار مسئله ای نباشد میتواند آن را بدون جراحی درمان کرد.

 

درمان در این وضعیت شامل مدتی استراحت آرنج با آویزان کردن آن به گردن و استفاده از داروهای ضد التهاب است. در این روش درمانی قدرت خم کردن آرنج و چرخش خارچی ساعد به طرز محسوسی کاهش میابد.

 

در غالب موارد پارگی، بخصوص در افراد جوانتر درمان مناسب نیازمند انجام عمل جراحی است. این جراحی هر چه زودتر انجام شود با نتایج درمانی بهتری همراه خواهد بود.

 

در مواردی که جراحی زود انجام شود میتوان سر تاندون را که از توبروزیته استخوان رادیوس کنده شده مجددا به آن استخوان متصل کرد ولی وقتی بیش از ۴-۳ هفته از زمان پارگی گذشته باشد به علت انقباض عضله دوسر، تاندون آن به سمت بالا رفته و کوتاه میشود.

 

در این زمان دیگر نمیتوان با پایین کشیدن تاندون آن را به وضعیت اولیه خود در محاذات توبروزیته رادیوس رساند. درمان در این شرایط استفاده از پیوند یا گرافت تاندونی است.

 

برای جراحی این بیماران از آلوگرافت یعنی بافت پیوندی که از فرد متوفی گرفته شده استفاده میگردد. معمول ترین تاندون های پیوندی در این بیماران استفاده از آلوگرافت تاندون همسترینگ و یا آلوگرافت تاندون آشیل است. این تاندون های پیوندی بین سر کنده شده تاندون دوسربازو و توبروزیته استخوان رادیوس قرار گرفته و آنها را به یکدیگر متصل میکند.

 

                                 

پارگی تاندون عضله دوسر بازویی در محل اتصال به استخوان های ساعد بیشتر در مردان میانسال و در هنگام فعالیت های بدنی شدید مانند بلند کردن وزنه های سنگین ایجاد میشود.

 

پارگی تاندون عضله دوسر بازویی در پایین آن نادرتر از پارگی تاندون بالایی آن در ناحیه شانه است بطوریکه پارگی در ناحیه آرنج تنها سه درصد کل پارگی های تاندون دوسر بازویی را تشکیل میدهد.

 

 

آناتومی

عضله بی سپس یا دوسر بازویی یک عضله دوکی شکل در جلوی بازو است که در بالا به توسط دو تاندون مجزا به استخوان کتف یا اسکاپولا متصل شده و در پایین یک تاندون محکم آن را به توبروزیته استخوان رادیوس در بالای ساعد و نزدیک آرنج میچسباند.

 

انقباض عضله دوسر بازویی موجب دو حرکت مهم میشود که یکی از آنها فلکشن Flexion یا خم شدن مفصل آرنج و دیگری سوپیناسیون Supination یا چرخش ساعد به سمت خارج است.

وقتی کف دست به سمت جلو است سوپیناسیون و وقتی پشت دست به سمت جلو است پروناسیون است

 

تاندون عضله دوسر بازویی چگونه پاره میشود؟

 

شایعترین مکانیسم پاره شدن این تاندون در ناحیه آرنج بلند کردن جسم سنگین است. این پارگی بیشتر در مردان میانسال و هنگامی ایجاد میشود که بیمار سعی میکند جسمی بسیار سنگینتر از توانایی خود را در حالیکه آرنج وی خم شده است بلند کند.

 

با پاره شدن تاندون یک صدای ناگهانی در آرنج به گوش رسیده و درد شدیدی در جلوی آرنج احساس میشود. درد بتدریج کم شده و جلوی آرنج متورم و کبود میگردد. سعی در خم کردن آرنج موجب میشود عضله بصورت یک گردی در بالای آرنج جمع شود.

 

پاره شدن این تاندون موجب کاهش قدرت خم کردن آرنج و چرخش آن به بیرون میشود. تشخیص این آسیب با معاینه بیمار و ندرتا با کمک ام آر آی صورت میگیرد.

 

                                 

در حالت عادی این بورس حاوی مایع بسیار کمی است بطوریکه سطوح روبروی آن با یکدیگر در تماسند درست مثل یک پاکت کاغذی یا یک کیسه پلاستیکی که دو سطح روبروی آن روی یکدیگر قرار میگیرند.

 

گاهی اوقات این بورس ملتهب شده و شروع به ترشح زیاد مایع در درون خود میکند. بر اثر این کار بورس متورم شده ( مثل اینکه در پاکت کاغذی یا کیسه پلاستیکی هوا بدمیم و دهانه آنرا بگیریم که کیسه باد کرده و سطوح آن از هم فاصله میگیرند). التهاب بورس را بورسیت Bursitis میگویند. 

 

بورسیت آرنج معمولا به علل زیر ایجاد میشود.

معمولاً اولین علامت بورسیت اولکرانون تورم پشت آرنج است. بعد از مدتی به علت تورم زیاد ممکن است پشت آرنج دردناک شود. اگر بورس عفونی شود پوست روی آن قرمز و گرم میشود. اگر عفونت بورس درمان نشود ممکن است گسترش یافته و به دیگر قسمت های اندام فوقانی و حتی دیگر قسمت های بدن منتشر شود.

 

تشخیص بورسیت

 

 در رادیوگرافی ممکن است جسم خارجی که قبلاً به آرنج وارد شده و موجب بورسیت شده است دیده شود و یا ممکن است یک برجستگی استخوانی کوچک در روی زائده اولکرانون مشاهده شود. این برجستگی میتواند بر اثر فشار به بورس و تحریک آن موجب بورسیت شود.

 

 

درمان بورسیت اوله کرانون

 اگر بورسیت به علت عفونت باشد پزشک معالج مایع داخل بورس را با سوزن خارج کرد و برای بیمار آنتی بیوتیک تجویز میکند. اگر بورسیت علت غیر عفونی داشته باشد، بالا نگه داشتن آرنج، سرد کردن ناحیه و مصرف داروهای ضد التهاب مفید است.

 

با بستن آرنج با بانداژهای مخصوص بطوریکه پشت برجستگی آرنج یک بالشتک قرار گیرد میتوان از اعمال ضربات مکرر به آرنج اجتناب کرد.

 

اگر روش های ذکر شده موثر واقع نشدند پزشک معالج ممکن است اقدام به خروج مایع و تزریق کورتیکوستروئید به داخل آن کند. اگر با انجام این اقدام ها مشکل همچنان باقی بماند درمان جراحی بصورت خروج بورس انجام میشود.

 

                                 

 

·         ضربه : مثل ضربه شدید به پشت آرنج در ناحیه زائده اولکرانون

 

·         فشار ممتد و طولانی : وقتی فشار طولانی مدتی بطور دائم به پشت آرنج در طی چند ماه وارد شود مثل تکیه دادن مداوم آرنج به یک سطح سفت.

 

·         عفونت : عفونت معمولا به علت آسیب پوست روی آرنج و نفوذ میکروب ها به بورس ایجاد میشود. آسیب پوست بطور مثال میتواند بر اثر گزش حشرات یا خراشیده شدن پوست ایجاد شود

 

·         روماتیسم یا نقرس : روماتیسم یا نقرس یا بعضی بیماریهای دیگر هم میتوانند بورسیت ایجاد کنند.

 

 

 

                                 

بورس ها کیسه هایی با دیواره بسیار نازک هستند. در بدن انسان این کیسه ها در بین بافت هایی قرار میگیرند که روی یکدیگر حرکت کرده و میلغزند. وظیفه این کیسه ها تسهیل حرکت و لغزیدن این بافت ها در کنار یکدیگر است.

 

در حالت عادی داخل این کیسه ها مایع لغزنده ای وجود دارد که موجب میشود دو سطح روبروی بورس روی یکدیگر بلغزند.

 

در ناحیه پشت آرنج، بین پوست و استخوان اولکرانون یکی از این بورس ها وجود دارد که موجب میشود پوست پشت آرنج شما به راحتی روی استخوان زیرش ( زائده اولکرانون) حرکت کند. این بورس را بورس اولکرانون مینامند.

                                 

در این نوع تغییر شکل یا دفرمیتی Deformity وقتی فرد در حالت ایستاده قرار گرفته و بازو و آرنج را در حالت باز و آویزان قرار میدهد بطوریکه کف دست رو به جلو باشد میبینیم مچ دست به تنه نزدیکتر است تا آرنج.

 

شایعترین علت این تغییر شکل آرنج، بد جوش خوردن در محل شکستگی سوپراکندیلر استخوان بازو در زمان کودکی است.

 

کوبیتوس واروس موجب میشود اندام فوقانی شکل قنداق تفنگ به خود بگیرد Gun stock deformity این تغییر شکل را میتوان با انجام استئوتومی ( شکاندن کنترل شده استخوان و قرار دادن آن در وضعیت مطلوب) برطرف کرد.